INTRODUCCIÓN
El calcio es uno de los constituyentes iónicos importantes en el organismo. Se combina con el fósforo para formar las sales que constituyen el componente principal de los huesos y los dientes. Tiene un rol esencial en la transmisión neuromuscular del impulso nervioso. Es un componente clave en la cascada de coagulación, cofactor de muchas enzimas del organismo, influye en la secreción de gastrina y es participe sustancial en la contractilidad muscular.
El nivel normal de calcio en el plasma es de 8.5 a 10.5 mg/dl. El calcio total en suero es la suma de los componentes ionizados y no ionizados.
Aproximadamente 50% del calcio sérico total está unido a proteínas (albúmina principalmente), 10% está unido a otros elementos (citrato, fosfato, lactato, heparina, bicarbonato, sulfato) y 40% en forma ionizada.
La concentración de calcio y calcio iónico en plasma está controlada principalmente por la acción de la paratohormona (PTH ) secretada por la glándula paratiroidea. Son los niveles séricos de calcio iónico los que estimulan o inhiben la producción de PTH.
El calcio iónico es la fracción activa, desde el punto de vista metabólico, fisiológico y bioquímico es el responsable de los signos, síntomas y trastornos que se producen cuando se alteran los niveles plasmáticos del calcio.
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CONSIDERACIONES PRE-ANALÍTICAS:
Aseverar la realidad de un resultado, requiere asegurar la calidad de la muestra analizada y ello exige evaluar las variables pre-analíticas que afecten el delicado equilibrio entre el calcio ionizado, calcio unido a ligandos y calcio unido a albúmina.
La problemática se relaciona principalmente con:
1) Factores que afecten, el pH de la muestra (ejemplo: contacto prolongado con aire).
2) Factores que afecten la quelación (ejemplo: anticoagulante inadecuado o en exceso)
3) Dilución de la muestra (ejemplo: exceso de anticoagulante líquido)
VARIABLES PRE-ANALITICAS
La mujer tiene mayor variación circadiana de calcio y PTH que los hombres.
Lo modifican la estasis venosa prolongada, ejercicio físico, hiperventilación aguda (por las variaciones de pH).
Aumentado:
Por permanencia prolongada en cama. Acidosis o descenso del pH luego de la extracción causa ascenso del calcio iónico debido a la actividad metabólica de las células sanguíneas.
Disminuido:
Agentes quelantes de calcio (heparina, citrato, EDTA, oxalato), fuerza iónica aumentada, incrementado pH plasmático, transfusiones con sangre conteniendo aniones que complejan calcio libre (por ej. citrato), fluoruro puede precipitar el calcio en forma de sales, almacenamiento prolongado en vacutainer con gel sin centrifugar, edad (ligera declinación observada en hombres con edades desde los 30 a 92 años).
VARIABLE POR ENFERMEDAD:
Aumentado:
Hiperparatiroidismo primario, tumor productor de PTH (ectópico), exceso de vitamina D, procesos malignos (aún cuando el calcio total es normal), acidosis.
Disminuido:
Hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, pseudohipoparatiroidismo, deficiencia de magnesio, trauma, sepsis, quemaduras, pancreatitis, falla orgánica múltiple, post-hemodiálisis con un dializado con bajo calcio, cirugía mayor, alcalosis respiratoria o metabólica.
VARIABLE POR DROGAS:
Disminuido:
Anticonvulsivantes, danazol, furosemida (efecto inicial). Ingestión de alcohol (hipocalcemia), etilenglicol.
TIPO DE MUESTRA Y CONDICIONES DE RECOLECCIÓN
Suero en condiciones de anaerobiosis: internacionalmente recomendado para muestreo en rutina o investigación. Es una muestra estable, puede conservarse 24 hs a 4ºC. No tiene anticoagulantes que ejerzan efecto de quelación sobre el ión calcio. Es apta para otras determinaciones que se realizan habitualmente en la rutina de laboratorio y permite detectar rápidamente hemólisis. Tiene como desventaja la demora en la obtención del suero y que el volumen real es aproximadamente la mitad del volumen obtenido de sangre entera.
Sangre entera: es recomendada en pacientes internados, cuando se requieren resultados inmediatos y generalmente en forma simultánea a análisis de gases en sangre y electrolitos, Tiene la ventaja del procesamiento inmediato, aprovechamiento total del volumen de la muestra y de la obtención de todos los resultados del medio interno en caso de utilizar un equipo multiparamétrico. Las principales desventajas son que no puede visualizarse hemólisis inmediatamente, debe procesarse antes de los 30 minutos a temperatura ambiente, resulta difícil estandarizar el tipo de anticoagulante. y su dilución adecuada y presenta el riesgo de quelación.
Plasma: no tiene ventajas analíticas sobre el suero o la sangre entera. A semejanza de la sangre entera, debe considerarse la posibilidad de quelación del calcio por el anticoagulante.
Las normas NCCLS no recomiendan esta muestra.
IMPORTANTE: Extraer en forma anaeróbica, sin estasis o luego de que la circulación ha sido restaurada por más de 1 minuto (Se recomienda realizar la extracción sin lazo). El paciente necesita estar relajado al menos 10 minutos y debe ser acostado o sentado al menos 5 minutos antes de su recolección.
ANTICOAGULANTES
Se debe utilizar únicamente HEPARINA.
En el mercado nacional existen diferentes posibilidades:
1) Heparina liofilizada balanceada electrolíticamente: es la recomendada. Se utilizan 15 UI/ml de sangre
2.) Heparina líquida balanceada electrolíticamente: se utilizan 20-25 UI/ml de sangre.
3.) Heparinas líquidas de sodio o litio: se utilizan 10-15 UI/ml de sangre.
TRANSPORTE
La muestra debe transportarse refrigerada. No usar hielo seco ya que causa sobresaturación de CO2 y ello modifica el pH.
METODOLOGÍA
Potenciometría con electrodo ión selectivo.
INFORME
Deben constar los siguientes datos:
1) Tipo de muestra: sangre entera o suero
2) Ca iónico medido y, si el equipo lo permitiese, el corregido a pH 7,40 ( expresa el valor independiente del efecto por protones) y pH medido. Nunca informar solo el Ca iónico a pH 7,40
El Ca iónico puede ser reportado como concentración o actividad. Se recomienda informar los valores de Ca iónico como concentración expresada en mmoles/l.
3) Valores de Referencia
En suero ( mmol/l) En sangre capilar ( mmol/l)
VALORES CRÍTICOS
Son resultados de laboratorio que deben ser transmitidos con máxima prioridad al médico a cargo del paciente porque indican situaciones patológicas que requieren decisiones médicas de carácter inmediato con el fin de corregir la alteración.
Cada institución establecerá los límites por debajo o por encima de los cuales debe existir una notificación inmediata, debido a que los valores críticos son muy dependientes del tipo de pacientes y enfermedad.
Este tipo de resultados debe ser notificado sólo después de haberse confirmado el valor en otro equipo que pueda realizar la misma determinación, en caso de que esto no resulte posible, se repetirá en el mismo instrumento previa verificación que las condiciones operativas son absolutamente válidas.
Sugerencias:
-Instruir adecuadamente al personal a cargo de la extracción respecto a procedimientos que pudiesen afectar los resultados.
-Elegir adecuadamente tipo de muestra a analizar. Es aconsejable suero en anaerobiosis ( tubo al vacío) ó sangre entera usando heparina diluida ( 1/7 como mínimo) como anticoagulante. Puede usarse tubo común, llenando completamente hasta volumen total del contenedor, sin dejar cámara de aire.
-Las muestras de suero deben centrifugarse tapadas. Se destapan recién en el momento de procesamiento analítico.
-Las muestras de sangre entera deben ser tomadas en jeringas preparadas con heparina diluida y contener un volumen de sangre superior al 50% de la capacidad de la misma. NO procesar muestras remitidas en jeringas de 1.0 ml cuyo volumen de sangre sea inferior a 1.0 ml
-En caso de utilizarse heparina diluida debe estandarizarse rigurosamente el proceso de dilución y preservación de esterilidad.
-No deberían procesarse especimenes de los que se desconozca composición y concentración de la heparina Si existiese demora prevista, conservar la muestra refrigerada.
-NO informar solo Ca iónico a pH 7.4
-Cada laboratorio debe establecer sus propios Valores de Referencias
-NO informar valores Ca iónico calculados en base a concentración de Albúmina y Ca total.